家庭連携加算　算定同意書

　　　　　　　様及びご家族様に対し、月１回～４回を限度とし、ご自宅を訪問した上で日々のお悩みの共有や個別支援計画に関する相談援助を行った場合、家庭連携加算が発生いたします。こちらのサービスにより、より綿密な支援の提供と、ご家族様との情報の共有や日々のお悩み事の早期解決に繋がる事を目的としております。

〇加算額
所要時間1時間未満　　187単位
所要時間1時間以上　　280単位

令和　●年　●月　●日

上記の加算算定にあたり、利用者に対し本書面に基づいて説明しました。
　　　　　　　　　　　
事業所
所在地：●●市●●
　　　　　　　　名　称：児童発達支援・放課後等デイサービス　●●

　　　　　　　　　　説明者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は本書面により、算定する加算についての説明を受け、このサービスを利用することに同意しましたので、署名捺印します。

利用者（または身元引受人）
　　　　　　　　住　所：
　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印