●●加算　算定同意書

　　　　　　　様及びご家族様に対し、●●を行った場合、●●加算が発生いたします。こちらのサービスにより、●●を目的としております。

〇加算額
●●　　●単位

令和　●年　●月　●日

上記の加算算定にあたり、利用者に対し本書面に基づいて説明しました。
　　　　　　　　　　　
事業所
所在地：●●市●●
　　　　　　　　名　称：児童発達支援・放課後等デイサービス　●●

　　　　　　　　　　説明者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は本書面により、算定する加算についての説明を受け、このサービスを利用することに同意しましたので、署名捺印します。

利用者（または身元引受人）
　　　　　　　　住　所：
　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印